幫助需要的人們復印病歷。在這個過程中，我發現了一些人們普遍面臨的問題，即他們不知道如何提供他們的病歷復印件。因此，我想與大家分享一個病歷復印委托書模板范文，希望這能幫助到有需要的人們。

復印病歷授權委托書模板一

_________ 醫院：

本人_________  (身份證號碼_________  )于________年____月_______日——  ________年____月_____日在你院住院，現因_________ 需復印病歷及辦理相關事宜，本人因_________ 無法到你院直接辦理，特授權委托  _________ （身份證號碼 ：_________ )全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托。

患者簽字： (手印)_________

受托人簽字 (手印)_________

日期： ___年__月__日

復印病歷授權委托書模板二

委托人：_________

身份證號碼：_________

受委托人：_________

身份證號碼：_________

委托代辦事項權限：代理復印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治療的病歷。

復印用途：_________ 1、傷殘鑒定 2、 醫療保險報銷 3、 再治療 4、 司法用途 5、 其他：_________

本項委托授權的有限期為：自簽署日至______年____月_____日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名： (簽字手印)_________

受委托人簽名： (簽字手印)_________

日期：___年__月__日

復印病歷授權委托書模板三

委托人姓名：_________

身份證號碼：_________

受托人姓名：_________

身份證號碼：_________

委托原因及事項：本人工作繁忙，不能親自到_________  醫院辦理(復印)病歷資料手續，特委托_________ （先生/女士）代理復印（住院號 ：_________  ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期間住院病歷。用作：傷殘鑒定、醫療保險報銷、就醫、司法用途、其他：_________ 。

受托人在委托權限內簽訂的相關文件我均予承認，并自愿承擔一切法律責任。

委托期限：自簽署之日至上述事項辦完為止。

委托人簽名：_________

受托人簽名： _________

日期： ___年__月__日

復印病歷授權委托書模板四

委托人（患者本人）：_______

受托人：_________

本人于_______年____月_____日因病住院。本人鄭重委托由 _________作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：_________ （手印）

受托人簽名：_________ （手印）

日期： ___年__月__日